白银市城乡居民门诊慢特病政策解答

基本类别

报销额度

申报流程

纳入保障范围的病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类是全省统一纳入的63个病种，Ⅱ类是根据我市地理环境、气候、发病率、基金承受能力等因素选定的5个病种。

I类(63种):类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、糖尿病伴有并发症(2种内)、糖尿病伴有并发症(3种及以上)、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、苯丙酮尿症、克汀病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、脑血管病后遗症、重症肌无力、阿尔茨海默病、脑瘫、癫痫、帕金森病、精神分裂症、偏执性情感障碍、癫痫性精神病、双向障碍、分裂情感障碍、精神发育迟滞所致精神障碍、儿童孤独症、器质性精神病、躁狂症、抑郁症、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、耐药性结核病,肺结核、原发免疫性血小板减少症、冠状动脉搭桥术后状态、具有其他心脏瓣膜置换、冠状动脉支架置入术后状态、血管支架植入术后状态、冠心病、慢性心力衰竭、高血压(高危)、克山病、慢性肾功能衰竭、慢性肾脏病、慢性肾炎、肾病综合征、股骨骨坏死、大骨节病、氟骨病、布鲁氏菌病、包虫病、疟疾、黑热病、其他传染病和寄生虫病、砷中毒、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、血友病、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、血液透析、腹膜透析、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤(放化疗)、器官移植抗排异治疗；

Ⅱ类(5种):风湿性关节炎、骨关节炎、心肌病、女性盆腔炎、银屑病。

门诊慢特病病种范围将依据省级政策及本市疾病谱特点、发病率等适时动态调整。认定标准执行《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》

门诊慢特病支付范围包括：与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。

门诊慢特病用药按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。谈判药品保障按相关政策执行。

一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢特病医疗费用，各病种统筹基金年度内最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按比例承担。

门诊慢特病保障不予支付范围包括：与认定门诊慢特病病种诊疗无关或目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。住院期间发生的门诊慢特病医疗费用；国家和省上规定的其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

门诊慢特病不设起付标准，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的85%、70%报销；

10个医疗费用高、参保人员负担重的病种（血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤(放化疗)、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析），职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病政策范围内支付比例分别为90%、80%。

门诊慢特病统筹基金年度支付限额按病种分别设定，仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民均可申报两种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和。

1.患者住院病历(盖红章)及相关资料

2.患者出院证明(盖红章)

3.患者近期疾病诊断证明一份(盖红章)(相当于诊疗计划)

4.患者身份证复印件一份(正反)

5.患者医保卡复印件一份(正反)

申请人携带以上资料到水泉镇卫生院，由水泉镇卫生院受理后提交至上级医院审核。审核通过后电话告知申请人，审核不通过的，电话告知申请人并退回材料