2024年一季度基本医疗保险基金运行情况的公示

为进一步加强基本医疗保险基金管理，更好的地保障广大参保人员合法权益，不断提高基金运行效率，提升医保统计分析能力，防范基金风险，维护基金安全。现将2024年第一季度会宁县基本医疗保险基金运行情况公示如下：

一、基本情况

截止2024年3月底，全县共有定点医疗机构302家，其中二级医疗机构5家，一级医疗机构30家，未定级医疗机构267家，定点零售药店98家。

（一）参保情况

1.城镇职工基本医疗保险：截止2024年3月底，城镇职工参保23684人（其中：在职17325人；退休6359人）。

2.城乡居民基本医疗保险：截止2024年3月底，参加居民基本医疗保险人数411042人，参保率95.7%。

（二）城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助、生育保险基金运行情况

1.城镇职工基本医疗保险：一季度基金支出1611.08万元（其中：基本医疗住院支出1015.32万元,占总支出的63.02%；门诊慢性特殊疾病支出136.01万元,占总支出的8.44%；个人账户支出338.31万元,占总支出的21%；普通门诊121.44万元，占总支出7.53%）。

一季度职工基本医疗保险支出构成情况及占比（万元）

 职工基本医疗保险分类补偿情况：

（1）一季度职工基本医疗住院1881人次，住院总费用1320.55万元，应补偿1015.32万元，实际补偿1015.32万元，补偿比76.88%（其中：本地住1124人次，住院总费用475.61万元，应补偿403.99万元，实际补偿403.99万元，补偿比84.94%；省内异地就医直接结算663人次，住院总费用672.82万元，补偿金额492.31万元，补偿比73.17%；跨省异地就医直接结算90人次，住院总费用136.95万元，补偿金额99.23万元，补偿比72.45%；个人零星报销4人次，住院总费用35.17万元，补偿金额19.79万元，补偿比56.26%）。

一季度城镇职工基本医疗住院补偿明细（人次、万元）

（2）一季度职工门诊慢性特殊疾病支出136.01万元。其中直接结算支出分别为115.24万元，个人零星报销支出分别为20.77万元。（其中：谈判药品支出25.12万元）

一季度职工门诊慢性特殊疾病补偿明细（人次、万元）

（3）截止一季度职工个人账户支出为338.31万元。

2.城镇职工大额医疗补助：

一季度住院总费用1881万元。其中：本地住院总费用475.61万元，补偿金额5.7万元；异地住院总费用809.77万元，补偿金额809.77万元；个人手工零星总费用35.17万元，补偿金额1.2万元。

3.城镇职工生育保险

2024年一季度，职工生育保险支出22.18万元；职工生育津贴支出18.4万元。

（三）城乡居民基本医疗保险、大病保险基金运行情况

基金筹资情况：截止2024年3月底，城乡居民基金筹资金额41926.28万元。

1.城乡居民基本医疗保险：

2024年一季度，居民基本医疗保险基金支出11586.96万元（其中：住院支出10234.32万元，占总支出的88.32%；普通门诊补偿488.52万元，占总支出的3.08%；门诊慢性特殊疾病补偿714.57万元，占总支出的6.17%；门诊“两病”支出4.46万元；谈判药品支出145.09万元，占总支出的1.25%；）。

2024年一季度居民基本医疗保险基金支出构成及占比表                       单位：（万元）

居民基本医疗保险分类补偿情况：

（1）一季度居民基本医疗保险住院25266人次，总费用15233.09万元，应补偿10234.32万元，实际补偿10234.32万元（其中：本地住院18182人次，总费用6546.3万元，应补偿4911.4万元，实际补偿4911.4万元；省内异地就医直结结算5951人次，总费用7040.12万元，补偿金额4371.49万元；跨省异地就医直接结算966人次，总费用1403.37万元，补偿金额830.84万元；个人零星报销167人次，总费用243.3万元，补偿金额120.59万元）。

一季度居民基本医疗保险住院补偿明细（人次、万元）

（2）一季度居民普通门诊补偿101985人次，总费用941.53万元，应补偿488.52万元，实际补偿488.52万元，补偿比50%。

居民普通门诊补偿明细（人次、万元）

（3）一季度居民门诊慢性特殊疾病补偿31770人次，总费用934.4万元，应补偿714.57万元，实际补偿714.57万元（其中：直接结算31202人次，总费用820.32万元，应补偿641.85万元，实际补偿641.85万元；个人零星报销568人次，总费用114.08万元，应补偿72.72万元，实际补偿72.72万元）。

居民门诊慢性特殊疾病补偿明细（人次、万元）

（4）一季度居民门诊“两病”补偿881人次，总费用6.84万元，应补偿4.46万元，实际补偿4.46万元。

一季度居民门诊“两病”补偿明细（人次、万元）

（5）一季度居民门诊谈判药品补偿421人次，总费用192.1万元，补偿金额145.09万元（其中：直接结算191人次，总费用45.3万元，补偿35.7万元；个人零星报销230人次，总费用146.8万元，补偿109.39万元）。

三季度居民门诊谈判药品补偿明细（人次、万元）

2.城乡居民大病保险：一季度大病保险报销3812人次，医疗总费用4046.77元，报销金额581.1万元，补偿比14.35%。

四季度城乡居民大病保险补偿明细（人次、万元）

（三）医疗救助

2024年一季度，医疗救助66692人次，支出医疗救助资金1806.66万元（其中：住院医疗救助22794人次，支出医疗救助资金1500.57万元，门诊医疗救助43898人次，支出医疗救助资金309.09万元）。

二、下一步工作计划

（一）加强医保政策宣传。一是通过政府门户网站、微信公众号等媒体定期发布各类医保信息，向社会公开宣传医保政策；二是经办人员全面系统掌握医保政策，注重加强学习培训，熟练掌握应知应会内容，做到“一口清”“问不倒”，面对面解答群众疑问，为全县人民提供医疗保障最新政策、重要信息等，不断增强医疗保障政策知晓率。

（二）提升医保经办效能。一是巩固线下服务基础，强化窗口办理能力，落实医保经办服务窗口“综合柜员制”要求，全面推行首问负责制，按照一次告知、一窗受理、限时办结处理业务，推进医保电子凭证全业务流程应用；二是积极推行“互联网+医保”不见面审批模式，引导参保单位和群众办理医疗保障各项政务服务事项通过互联网端和移动终端“网上办”、“掌上办”，做到让数据多跑腿，让群众少跑腿、不跑腿，真正实现让群众“最多跑一次”，提高窗口服务满意度。

（三）两定机构结算公开透明。一是全面贯彻落实《白银市DIP支付方式改革三年行动实施方案》要求，加强DIP付费相关政策业务的学习，推进DIP经办管理服务工作；二是严格按照《白银市医药机构医疗保障定点管理业务经办规程》要求签订履约协议，督促两定机构为参保人员提供优质高效服务；三是审核结算全面规范，推进智能化审核，实现医疗费用智能审核全覆盖，结算数据准确上传，按照规定申请拨付两定机构申报的合规医保费用。

（四）医保基金规范合理使用。一是运用智能监管系统开展线上核查。通过全省医保信息平台智能监管系统开展线上稽核，对系统反馈问题经定点医药机构申诉后组织审核人员进行审核，经审核定点医药机构存在违规问题进行线上扣减，确保医疗保险基金规范合理使用；二是加强稽核全覆盖。依规开展日常稽核，实现对两定机构年度稽核检查全覆盖，发现存在疑似违规或在审核中发现问题时，及时进行核实反馈，降低可能发生的医保费用支付风险。

（五）规范审核结算专项治理。医保中心对照医疗保障经办机构基金审核结算规范要点清单,逐项开展自查自纠,抓好问题整改,落实内控管理要求。