会宁县医保领域不正之风和腐败问题专项整治工作方案

按照白银市医疗保障局关于印发《医保领域不正之风和腐败问题专项整治实施方案》(市医保发〔2023〕28号)和中共会宁县纪委办公室关于印发《重点民生领域不正之风和腐败问题专项整治监督工作方案》（会纪办发〔2023〕13号）文件精神，为持续整治群众身边腐败和不正之风，纠治医保领域侵害群众利益的突出问题，规范医疗保障秩序，维护医保基金安全，结合工作实际，制定本工作方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻习近平总书记关于医保领域重要讲话和指示批示精神,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”,提高政治站位,坚持以人民为中心,积极发挥职能作用,紧紧围绕人民群众最反感、反映最强烈、影响和制约医保领域不正之风和腐败问题,紧密结合“三抓三促”行动，深入开展专项整治工作。严格落实责任,严管严查严惩,着力规范医疗保障秩序, 维护医保基金安全,维护人民群众的根本利益。

二、整治重点

结合打击诈骗医保基金专项整治行动,以严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”三假等欺诈骗保问题为重点,围绕医保领域群众反映强烈的突出问题,着力整治医保政策落实不力，医疗救助资金使用与管理中存在的违纪违法问题。聚焦定点医药机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等领域,重点在重复检查；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；超限制用药等方面持续发力。

三、整治范围及时间

整治范围：医保服务中心、局属各股室，各定点医药机构。

整治时间：2023年4月-11月

四、整治步骤

(一)准备动员（4月底前）

通过安全规范用基金，守好人民“看病钱”集中宣传月活动，宣传医保业务各项政策及法律法规，公示举报投诉电话与邮箱，发放倡议书等畅通举报投诉渠道，形成“人人参与基金监管、维护医保基金安全”的良好局面。

(二)定点医疗机构自查自纠(5月-7月)

组织辖区内各定点医药机构就2022年1月1日-2023年3月31日医保基金使用情况全面开展自查自纠，各定点医药根据专项整治重点，对2019年以来，经各级飞行检查、巡视巡查反馈问题、审计反馈问题、投诉举报、专项检查发现移交问题，建立问题台账，举一反三，认真开展自查自纠。要全面坚持高度政治自觉，全面开展存量问题“清零”行动，并退回违规使用的医保基金，要深入剖析问题根源，明确整改措施、完成时限和责任科室，通过健全完善医保基金管理制度和内控机制等从根本上解决问题堵塞漏洞。

(三)抽查检查(5月-11月)

县医保局组织力量对各定点医药机构开展监督检查,对通过自查自纠、问题梳理及整改落实，和投诉举报线索处理情况进行抽查检查。县医保服务中心要加强日常稽核和内部监管，深入推进智能审核，严格协议处理。10月底前完成定点医疗机构日常监督检查全覆盖，检查发现中的问题依法及时作出处理，各定点医药机构对之前各类稽核检查已确认违规并作出处理的同类问题（具体违规项目相同）没有自查自纠彻底整改的，医保局将依法从重处罚。基金监管股建立监督检查工作台账，坚持边检查边整改，确保专项整治取得实效。

(四)总结成效(11月25日-12月15日)

县医保局根据专项整治中发现的问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实，对查实的违约、违规行为，依法依规严肃查处，确保专项整治行动取得实效。

五、工作要求

(一)提高政治站位,夯实工作责任。医保经办机构、各定点医药机构要切实提高政治站位,统一思想认识,把打击诈骗医保基金行为、医保领域不正之风和腐败问题专项整治作为深入贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和中央纪委和省纪委全会精神，深入推进“三抓三促”行动走深走实的重要举措,统筹安排, 明确分工,压实责任,围绕医保领域不正之风和腐败问题,主动作为,跟进查办,把推动解决问题贯穿专项整治全过程, 切实提升工作质效。

(二)强化部门联动,加大打击力度。县医保局将积极协调,主动沟通,充分发挥多部门联动优势,组织精干力量,认真调查核实,对监督检查过程中发现的各类违纪违法犯罪行为要坚决严厉打击。建立健全部门间联动工作机制，加强信息互通、案件移送,研究解决工作中存在的问题困难。对涉及医疗服务行为违法违规问题线索及时移送卫生健康部门予以查处;对涉嫌犯罪的案件线索应依法移送同级公安机关;对发现的违纪违法问题线索,主动移交本级纪检监察机关。开展部门间经常性联合行动,对医保经办机构、定点医药机构进行抽查检查,对敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题,从严处理。

(三)建章立制，加强内部管理。各定点医疗机构要强化行为自律，总结提炼好的做法，形成加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度；要加强医保管理能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要；要充分利用医保基金监管集中宣传月，开展多种形式的宣传教育。

(四)加强调度，促进整治落实。各定点医疗机构每月25日前向医保局报送当月自查自纠情况台账并附退回违规使用基金明细等，7月31 日前报送自查自纠情况总结。县医保局将建立专项整治工作台账，并按要求及时向县纪检监察机关报送专项整治工作情况。